О презумпции несогласия, диагностике смерти и «чёрных трансплантологах».
Законопроект № 2386а-1 «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины по охране здоровья и трансплантации органов и других анатомических материалов человеку» Верховная Рада приняла 17 мая текущего года. Новый закон получил неоднозначные оценки и вызвал бурные обсуждения как среди специалистов, так и в социальных сетях.
Суть закона
Первым делом сразу отметим, что новый закон на Украине — не первый: до этого действовало положение, принятое в 1999 году. Новый закон во многом схож со старым и не столько изменяет, сколько уточняет определённые его положения.
Так, в новом документе закреплена «презумпция несогласия» — считается, что человек возражает против использования его органов после смерти, если при жизни он не заявил об обратном. Если гражданин Украины захочет, чтобы его органы после смерти могли использовать для пересадки нуждающимся, он должен засвидетельствовать это в письменной форме. Соответствующую отметку планируют делать в паспорте или водительских правах. Если при жизни человек не успел этого сделать, то решение могут принять ближайшие родственники. Также человек может указать конкретное доверенное лицо, которое он наделяет правом принимать соответствующее решение после своей смерти.
Документ определяет процедуру оформления согласия на посмертное донорство. После письменного заявления и медобследования на человека заведут специальную карточку. Все сведения будут вноситься в базу данных — Единую государственную информационную систему трансплантации, которую правительство планирует создать до 1 октября 2018 года.
Система будет содержать реестры доноров, реципиентов (нуждающихся в пересадке органов), учреждений трансплантации и специальных ответственных лиц трансплант-координаторов, институт которых ещё предстоит создать. Доступ к этой базе данных предполагается сделать ограниченным: согласно закону, он будет лишь у трансплант-координаторов, Минздрава и судмедэкспертов. Указывается, что информационная система трансплантации будет фиксировать не только внесённые в неё данные, но и историю просмотров.
Процедуру подбора пары донор-реципиент планируют максимально автоматизировать. Однако окончательное решение о том, можно ли пересаживать органы от данного донора данному реципиенту всё равно будет решать специальный консилиум врачей. Впрочем, за реципиентом сохраняется право обжаловать решение консилиума.
Изъятие органов будет происходить исключительно после смерти мозга и также по решению консилиума врачей, в состав которого не могут входить медики, участвующие в трансплантации. Закон запрещает изымать органы у детей–сирот, недееспособных граждан, неопознанных и погибших на Донбассе бойцов. Проводить изъятие будут не обычные врачи, а специальные бригады, но точный порядок этой процедуры ещё не разработан.
Также проект описывает процедуру забора биологических материалов у живых доноров, список которых также будет вноситься в электронную базу данных. При этом донорам предусмотрена государственная поддержка: дополнительные выходные, материальная компенсация и т. п. Как и прежде, закон запрещает продавать органы (как живых, так и мёртвых), но при этом допускается возможность передачи невостребованных на Украинебиологических материалов человека за рубеж.
Кроме того, законопроект предусматривает уголовную ответственность за принудительное изъятие биологических материалов с наказанием в виде лишения свободы на срок до 5 лет, а если потерпевший находился в беспомощном состоянии или так или иначе зависел от виновного — то на срок до 7 лет.
Закон должен вступить в силу 1 января 2019 года. Однако при голосовании в проект вносились многочисленные поправки с голоса народных избранников. В настоящее время окончательной редакции документа в доступе пока что нет.
«Чёрные трансплантологи» за вами не придут
Прежде всего, стоит рассеять распространённое заблуждение, будто новый закон создаст благоприятные условия для работы «охотников за органами». Дескать, нечистые на руку врачи будут сознательно умерщвлять пациентов, обладающих ценными органами, с тем, чтобы затем продать эти органы нуждающимся. Специалисты заверяют: если чего и стоит бояться, то явно не этого.
Ключевая причина заключается в том, что «убийство на операционном столе ради органов» на Украине невозможно технически: те, кто занимаются лечением, не имеют дела с пересадкой органов, и наоборот.
«Нужно быть не гражданином нашей страны, чтобы не знать психологии реаниматологов. Все реаниматологи против трансплантации и против диагноза "смерть мозга". Они считают, что нужно бороться до конца, т. е. до остановки сердца. на Украине никого не убивали ради органов», — подчёркивает глава отделения трансплантологии Одесской областной клинической больницы Виктор Сагатович.
Скандалы, связанные с неэтичным обращением с органами и тканями граждан Украины бывали, однако в большинстве случаев они в принципе не относятся к сфере трансплантологии. Например, несколько лет назад на Украине прогремела история с вывозом костей умерших украинцев в Германию для дальнейшего производства препаратов или трансплантатов. Однако там изъятие тканей происходило не в больницах, а в моргах, и людьми, вообще не имеющими отношения ни к медицине, ни к трансплантологии.
Другая сторона медали — вывоз граждан Украины для изъятия органов за рубеж — вообще лежит за пределами чисто украинской проблематики.
Трансплантология на Украине: между жизнью и смертью
В настоящее время полноценные операции по пересадке органов проводят в Институте хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова НАМН Украины, в Харькове, Львове, Запорожье и в Донецке. Действует отделение трансплантации и на базе Одесской областной клинической больницы: здесь специализируются на операциях по пересадке почки.
По словам главы этого отделения Виктора Сагатовича, в 2018 году здесь сделали лишь одну операцию: девушке пересадили почку её дяди. В теории, можно пересаживать и другие парные органы — например, лёгкие. Однако в настоящее время в Одессе нет специалистов и оборудования для проведения таких операций.
Как и другие сферы медицины, украинская трансплантология страдает от недостатка современного оборудования и квалифицированных кадров. «Трансплантология всё время, сколько я помню, находится в состоянии выживания. И сейчас, как в Ноевом ковчеге, — каждой твари по паре. Есть по два специалиста для пересадки сердца, печени, чтобы вообще не забыть метод. Хронические сбои с нужными иммунодепрессантами превратились в вал ненужных иммунодепрессантов. Одним словом, мрачное средневековье», — оценивает положение дел Виктор Сагатович.
В этих условиях количество операций, к примеру, по пересадке почки, от года к году уменьшается: в 2012 году провели 31 операцию, в 2015 — 11, в 2017 — 4.
При этом даже если подготовить нужное количество специалистов и снабдить их необходимым оборудованием, это практически ничего не даст из–за отсутствия как доноров, так и реципиентов. В результате даже созданные мощности будут простаивать.
Специалисты считают: поправить ситуацию можно, в том числе путём принятия соответствующих законов. Беда лишь в том, что тех, кто не понаслышке знаком со стоящими перед украинской трансплантологией проблемами и вызовами, к разработке таких законов не привлекают.
Органы в дефиците
Глава отделения трансплантации Одесской областной больницы Виктор Сагатович считает, что закрепление в законе «презумпции несогласия» законсервирует сегодняшнюю ситуацию с дефицитом донорских органов. Причём никакие реестры решить эту проблему не помогут.
«Что может человека побудить записаться в реестр доноров в нашем взбудораженном обществе, где каждый подозревает другого или ожидает подвох со стороны государства?» — интересуется специалист.
Кроме того, следует учитывать, что даже те, кто даст своё согласие, на практике далеко не всегда смогут стать донорами в случае смерти. «Речь идёт о больных, погибших на месте травмы, о запрещённых законом категориях населения, потенциальных переносчиках инфекций и так далее», — поясняет Виктор Сагатович.
Врач также критикует идею «делегировать» право принятия решения родственникам: люди, находящиеся в шоке из–за смерти близкого человека, зачастую оказываются, они чисто психологически не в состоянии принять подобное решение. «Противоестественно просить у родственников соучастия в прекращении реанимационных мероприятий», — считает он.
По мнению Виктора Сагатовича, законодателям следовало пойти дальше, закрепив в законе презумпцию согласия. Речь идёт о подходе, когда человек считается давшим согласие на использование своих органов после смерти, если при жизни он прямо не заявил об обратном. Подобный подход успешно применяется в Белоруссии, Бельгии, Испании, Австрии, Кубе и многих других странах.
Его коллега из Запорожья Игорь Писаренко придерживается иного мнения. Не возражая против презумпции согласия как таковой, он считает, что эффективную систему трансплантации органов можно наладить при любом из подходов. «Бытует мнение, что презумпция несогласия мешает развитию трупного донорства, но никаких подтверждений этому нет — нет зависимости количества трупных доноров от вида презумпции. Например, в США у половины штатов действует презумпция согласия, у половины — несогласия, и это никак не влияет на результаты», — поясняет свою позицию Писаренко.
По его мнению, ключевые проблемы трансплантологии на Украине в принципе лежат за пределами чисто трансплантологической сферы.
Забор органов у трупных доноров осуществляется после констатации врачами смерти мозга. Но проблема заключается в том, что диагностировать это состояние на Украине не умеют. «В 2017 году проводилось анкетирование главных анестезиологов областей Украины о диагностике смерти мозга. Так вот, кроме Запорожья и Ровно, во всех остальных — результаты нулевые. А нет диагностики, значит, нет трупных доноров. Никакая модель трансплантологии в этих условиях работать не будет», — рассказал Писаренко.
Для полноценной диагностики смерти мозга необходимо также специфическое оборудование, которого в реанимациях украинских больниц нет.
Игорь Писаренко убеждён: развитие трансплантологии должно начаться с усовершенствования отделений интенсивной терапии. В качестве примера он приводит ту же Белоруссию. «В Белоруссии в 2007 году сделали маленькую медреволюцию — во всех реанимациях установили оборудование. Это был первый шаг к развитию трансплантации. Через пять лет появилась трансплантация», — поясняет Игорь Писаренко.
При этом одновременно необходимо заниматься формированием листов ожидания (реципиентов). «После диагностики смерти мозга, получения согласия и проведения вирусологических тестов забираются только почки. Потребности не виртуальной, а реальной, нет. Листы ожидания на сердце и печень не короткие, а единичные», — рассказал врач.
По мнению Игоря Писаренко, все больные с трансплантационным диагнозом должны попасть в общий лист ожидания. При этом листы ожидания должны создаваться профильными специалистами: пульмонологами, кардиологами и т. д. Доктор уверен, что листы ожидания, послужат не только и не столько трансплантации, а позволят увидеть современное состояние медицинской помощи. Иными словами, и в этом случае развитие трансплантологии должно следовать за развитием обычной медицины, а не предварять его.
Законодательная графомания
Кроме концептуальных проблем, специалисты указывают на ряд конкретных недочётов нового закона.
«В законе написано, что трансплантация должна использоваться только для спасения жизни — это не совсем правильно. Трансплантация как метод лечения должна использоваться по медицинским показаниям. Трансплантация почки жизнь не спасает», — приводит пример Игорь Писаренко.
А Виктор Сагатович указывает, что законодателям следовало бы разделить вопросы пересадки органов и пересадки отдельных тканей и клеток, которые являются принципиально разными направлениями.
Также у него беспокойство вызывает защищённость реестра доноров и реципиентов. «Где гарантия того, что его не взломают и не узнают конфиденциальные данные человека?» — интересуется доктор.
Определённые положительные моменты у нового закона есть. К примеру, законодательное закрепление процедуры перекрёстного донорства, когда, например, в двух семьях есть реципиенты, которым органы их родственников не подходят, зато подходят органы людей из другой семьи.
«Под прикрытием государства таким образом можно быть уверенным в том, что, если я отдам почку вашему родственнику, вы не откажетесь потом отдать моему. А в целом этот закон для трансплантологии скорее бесполезный», — считает Виктор Сагатович.
Почти теми же словами — разве что ещё чуть более категорично — характеризует новый закон и Игорь Писаренко.
«Принятие нового закона я расцениваю как регресс трансплантации. Два года будем ждать результатов принятия закона, чтобы убедиться в том, что их не будет», — уверен запорожский специалист.
Автор: Валерия Шаповалова
*