"Самое серьезное нарушение в системе ОМС - отказ в неотложной медпомощи"

На экстренное бесплатное исследование пациент должен быть направлен немедленно, например, в случае инсульта или подозрения на онкологию

Качество оказания медицинской помощи в нашем регионе, помимо других контролирующих организаций, традиционно курирует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (ТФОМС ПК).

Каким образом организован контроль над лечебными учреждениями, и какие услуги медицинские организации обязаны бесплатно предоставить каждому из нас, Деловая газета «Золотой Рог» обсудила с заместителем директора по организации обязательного медицинского страхования государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» Людмилой КИРИЙ.

- Людмила Григорьевна, достаточно часто и работники лечебных учреждений, и пациенты сетуют по поводу небольших средств, которые выделяются на медицинское обслуживание граждан. Какова реальная статистика?

- Через систему обязательного медицинского страхования Приморского края для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в медицинские организации поступили в прошлом году 22,8 млрд рублей. В этом году финансирование увеличится на 5 млрд руб. Дополнительные средства будут направлены, в том числе, и на лечение и раннее выявление онкологических заболеваний. Именно такая задача поставлена перед здравоохранением сегодня. Уточню, что на 1 января 2018 года в системе ОМС края было застраховано 1 892 404 приморца, из них работающих - 694602 человека, а не работающих - 1197802 человека, в их числе 392392 ребенка. На одного застрахованного гражданина Территориальной программой госгарантий предусмотрено 14946 рублей.

Напомню, финансирование осуществляется в несколько этапов. После получения субвенции из Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) ТФОМС ПК направляет их в страховые компании (ООО СМО «Восточно-страховой альянс», филиал «Владивостокский» АО «Страховая группа Спасские ворота-М»), которые на основании заключенных договоров осуществляют финансирование медицинских организаций за оказанную гражданам медицинскую помощь.

- Фактически ТФОМС ПК выполняет функцию медицинского казначейства. Сколько в итоге приморцев получили медицинскую помощь, и какие средства на это были истрачены?

- Напоминаю, что между лечебным учреждением и страховой компанией заключены договоры, где предусмотрены условия, при соблюдении которых организация получает ежемесячное финансирование. Таким образом, ТФОМС ПК через страховые компании оплатил медицинским организациям за лечение приморцев в амбулаторных условиях (за профилактические мероприятия, неотложную помощь, обращения в связи с заболеваниями) общую сумму 8,4 млрд рублей. В дневном стационаре лечение было предоставлено в отношении 111 592 случаев. Высокотехнологичная помощь оплачена по 7 тыс. случаев. За 2017 год скорая помощь края осуществила 431 тыс. выездов.

Все виды помощи, объемы и качество их оказания в обязательном порядке подлежат контролю, поскольку задача страховой компании состоит не только в том, чтобы направить деньги на медицинскую помощь, информацию о которой предоставила медорганизация, но и убедиться, что медпомощь предоставлена полностью и надлежащего качества. Страховые компании имеют планы проверок всех медицинских организаций, и кроме плановых проводят тематические и целевые экспертизы качества медицинской помощи, например, в случае летального исхода, произошедшего в стенах лечебного заведения.

Страховые компании обязаны перепроверять случаи повторной госпитализации больного, важно выяснить, не связано ли это с тем, что в прошлый раз пропустили сопутствующие заболевания, которые привели к обострению. Наши эксперты качества медицинской помощи (206 врачей-экспертов по 34 специальностям) анализируют информацию о том, к какой поликлинике был прикреплен пациент, какая помощь была ему оказана на первом этапе, включая вызов скорой помощи, как быстро он был доставлен в стационар, и какую помощь получил там.

- Достаточно часто приходится слышать о случаях отказа в медицинской помощи при отсутствии полиса на руках у пациента, подобная позиция медицинского учреждения правомерна?

- Отмечу, самое серьезное нарушение в системе ОМС – отказ в неотложной медицинской помощи. Страховые компании наказывают за это лечебные учреждения очень сурово. Где бы ни находился гражданин Российской Федерации в неотложном состоянии, даже не имея с собой полиса, медицинское учреждение его должно принять, независимо от прикрепления к данной поликлинике или места проживания. Поликлиника или больница впоследствии может запросить в конкретном ТФОМС данные об этом пациенте, включая номер страхового полиса, вся информация будет предоставлена, и услуги оплачены. Мы исходим из того, что все граждане России застрахованы в системе ОМС. Обращаю внимание, что скорая помощь должна прибыть в течение 20 минут по экстренным случаям, когда жизни угрожает опасность, к таковым относится инфаркт, инсульт, автодорожные происшествия, необходимость в реанимационных мероприятиях.

Неотложная медицинская помощь включает в себя исследования, необходимые для установки диагноза, рентген, если потребуется, применение лекарств и других медицинских средств. За 2017 год в лечебных учреждениях Приморья было зафиксировано более 589 тыс. случаев оказания неотложной медицинской помощи (с полисом и без него), включая выезд врача или «скорой» на дом.

- Насколько известно, существуют определенные сроки, в течение которых медицинская помощь должна быть оказана. Как отлажена работа в этом направлении?

- Сроки ожидания всех видов медицинской помощи регламентированы Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов. Запись на прием к врачу в поликлинике может осуществляться по телефону, через Интернет и лично, путем обращения в регистратуру. Важно помнить, что экстренная помощь оказывается гражданам без записи и вне очереди, неотложная – в течение двух часов с момента обращения.

Как правило, прием к участковому терапевту должен быть осуществлен после записи через сайт, контакт-центр или инфомат в течение ближайших двух дней. Если пациент планирует посетить «узкого» специалиста, то время ожидания приема не должно превышать 14 дней. Исследование методом компьютерной и магниторезонансной томографии в плановом порядке, не связанном с инсультом и травмами, должно быть проведено в течение 30 дней. Однако замечу, что нерешенные вопросы еще остаются.

- Вы говорили о томографии и других высокотехнологичных видах помощи. Сколько подобных исследований по полису ОМС пациент имеет право пройти в год?

- Количество данных исследований не ограничено, но они осуществляются по назначению лечащего врача. Также лечащий врач должен направлять на консультации «узких» специалистов, если они отсутствуют в поликлинике, в том числе в консультативную поликлинику Приморской краевой клинической больницы № 1, Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи.

На экстренное исследование пациент должен быть направлен немедленно, например, в случае инсульта или подозрения на онкологию. Повторюсь, все виды манипуляций и обследований происходят по направлению лечащего врача.

- Насколько известно, в страховых компаниях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, введен институт страховых представителей. В чем заключаются их функции?

- Именно так. Страховые компании сегодня готовы предоставлять поддержку своим клиентам на всех этапах получения ими медицинской помощи. С 2016 года в стране созданы Контакт-центры в сфере ОМС, и приступили к своей работе страховые представители. Их функции четко определены нормативными документами. Так, страховые представители 1-го уровня дают консультации по телефону «горячей линии» своей страховой компании. Страховые представители 2-го уровня информируют и сопровождают застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятиях, защищают права и законные интересы застрахованных.

Страховые представители 3-го уровня – это врачи-эксперты или эксперты качества медицинской помощи страховой компании, они работают с письменными обращениями граждан, организуют экспертизы качества оказанной им медицинской помощи, оказывают содействие застрахованным при получении медпомощи. Страховые представители ведут прием граждан в некоторых медицинских учреждениях на постоянной основе, а в остальных – по графику в определенные дни и часы. Такой график должен быть вывешен на стенде как СМО, так и в медицинской организации.

ВОПРОС РЕБРОМ

- Есть серьезные вопросы с доступностью услуг по онкологии, другим тяжелым заболеваниям. Доктора в поликлиниках нередко прописывают слабые обезболивающие средства, и люди уходят из жизни в муках…

- Люди не должны мучиться от боли. На особом контроле оказание помощи по нарушению мозгового кровообращения, правильность оказания помощи с сердечным коронарным синдромом (инфаркты миокарда), а также пациентам, нуждающимся в эффективном обезболивании. Если возникают подобные проблемы, то сами пациенты или их родственники должны напрямую обращаться с заявлением в ТФОМС и страховую компанию.

Проблема длительного обследования пациентов с онкологическими заболеваниями действительно существует. Совместно с краевым департаментом здравоохранения удалось принять меры и открыть дополнительные онкологические кабинеты в ряде медицинских заведений края.

На фото: Заместитель директора по организации обязательного медицинского страхования государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» Людмила Кирий: «Страховые компании сегодня готовы предоставлять поддержку своим клиентам на всех этапах получения ими медицинской помощи. С 2016 года в стране созданы Контакт-центры в сфере ОМС, и приступили к своей работе страховые представители».

Фото из архива.

Яна МАЛЬЦЕВА. Газета «Золотой Рог», Владивосток.

Источник

Следующая новость
Предыдущая новость

Японские ученые доказали, что поздний ужин не может быть вредным Президент Тайваня призвала мировое сообщество помочь стране из-за угроз Китая Топ самых старых авиапарков мира Ей точно 69? Новое фото Пугачевой вызвало бурю обсуждений в сети Новый президент Украины знакомится с европейским и натовским истеблишментом

Лента публикаций